New Normal in Health Systems Research Post Covid 19 Pandemic

Abstract

ขณะที่สถานการณ์ระบาดของโรคโควิด 19 ทั่วโลกกำลังทะลุ 10 ล้านคน และยอดผู้เสียชีวิตเกือบ 5 แสนคน ในวันที่ 27 มิถุนายน 2563 ในประเทศไทยมีผู้ติดเชื้อสะสม 3,162 คน และเสียชีวิตเพียง 58 คน⁽¹⁾ เมื่อเทียบกับการระบาดครั้งใหญ่ของไข้หวัดใหญ่สเปนเมื่อหนึ่งร้อยปีก่อน มีการระบาดเป็นเวลา 2 ปี ระบาด 3 ระลอก คาดการณ์ว่ามีผู้ติดเชื้อ 500 ล้านคน⁽²⁾ หรือร้อยละ 27.8 ของประชากร 1.8 พันล้านคน⁽³⁾ มีผู้เสียชีวิตอยู่ระหว่าง 17-100 ล้านคน คิดเป็นอัตราตายต่อประชากรร้อยละ 0.95 ถึง 5.4⁽⁴⁾ ส่วนสถานการณ์ในประเทศไทยมีการระบาดใหญ่ใช้เวลาเพียง 6 เดือน เริ่มจากภาคใต้เดือนตุลาคม พ.ศ. 2461 ตรงกับช่วงระลอก 2 ของทั่วโลก (น่าจะมากับทหารไทยที่รบชนะสงครามโลกแล้วระบาดเรื่อยขึ้นมาสู่กรุงเทพฯ และแพร่ไปทั่วประเทศ) กระทรวงมหาดไทยประกาศในเดือนกรกฎาคมว่าสิ้นสุดการระบาดตั้งแต่เดือนมีนาคม พ.ศ. 2462 นับรวมได้ว่ามีผู้ติดเชื้อ 2.3 ล้านคน⁽⁵⁾ คิดเป็นอัตราติดเชื้อร้อยละ 27.3 ของประชากร 8.4 ล้านคน มียอดผู้เสียชีวิต 8 หมื่นคน คิดเป็นอัตราตายต่อประชากรร้อยละ 0.95 หรืออัตราป่วยตายร้อยละ 3.5 ใกล้เคียงกับสถิติโลกทั้งอัตราติดเชื้อและอัตราตาย ทั้งนี้ ถ้าใช้สถิติเก่าคาดการณ์กับการระบาดของโควิด 19 ในปี 2020 ซึ่งประชากรโลกเพิ่มขึ้น 4 เท่า เป็นเกือบ 8 พันล้านคน⁽³⁾ จะมีการระบาด 3 ระลอกจนกระทั่งมีผู้ติดเชื้อ 2 พันล้านคน และอาจมีผู้เสียชีวิตระหว่าง 74-420 ล้านคนจนกว่าโรคสงบไปใน 2 ปี นั่นคือการจำลองปกติเก่ากับสถานการณ์โลก ทุกคนจึงหวังว่าจะเกิดปาฏิหาริย์ของ “ความปกติใหม่” (New Normal) ที่จะทำให้การระบาดลดลงน้อยกว่า 3 ระลอก ผู้ติดเชื้อไม่ควรเกินหลักร้อยล้านคน และผู้เสียชีวิตต่ำกว่า 17 ล้านคน สำหรับสถานการณ์ของประเทศไทยในปัจจุบันนั้น อาจยอมรับได้ว่า ความปกติใหม่ได้เกิดขึ้นจริงแล้วเมื่อเทียบกับอุบัติการณ์เมื่อร้อยปีที่แล้ว ดูจากช่วง 6 เดือนแรกของการระบาดระลอกแรกของโลกนั้น การติดเชื้อภายในประเทศต่ำมากในขณะที่ประชากรไทยเพิ่มขึ้นจากเดิมถึง 8 เท่า

หากจะตีความ “ปาฏิหาริย์” ว่าหมายถึง อนุสาสนีปาฎิหาริย์ หรือ การสอนมีผลจริงเป็นอัศจรรย์⁽⁶⁾ ความปกติใหม่ของระบบสาธารณสุขของประเทศไทยน่าจะเป็นที่ประจักษ์ เมื่อเดือนตุลาคม พ.ศ. 2461 เกิดการระบาดของไข้หวัดใหญ่สเปนในไทย วันที่ 27 พฤศจิกายน กรมสาธารณสุขก่อตั้งขึ้นภายในกระทรวงมหาดไทย ซึ่งวันนั้นถือเป็นวันกำเนิดกระทรวงสาธารณสุข สถานการณ์ไข้หวัดใหญ่สเปนในประเทศไทยมีอัตราการติดเชื้อคล้ายสถานการณ์โลก ส่วน พ.ศ. 2562 หนึ่งปีก่อนที่โควิด 19 จะระบาด มหาวิทยาลัยจอห์นฮอปกินส์จัดให้ระบบสุขภาพของประเทศไทยอยู่ในอันดับที่ 6 ของโลกด้านความมั่นคงทางสุขภาพ⁽⁷⁾ และเมื่อโควิด 19 ระบาดได้ 6 เดือน อันดับดัชนีการฟื้นตัวของประเทศไทยไต่สูงขึ้นเป็นอันดับ 3 ของโลก⁽⁸⁾ ความรู้ที่เกิดการสอน (ทั่วทั้งสังคมไทย) ที่เกิดจากการวิจัยระบบสุขภาพน่าจะสอดคล้องกับผลลัพธ์ที่ได้ แต่ประเทศไทยไม่ควรประมาท ควรติดตามและสร้างองค์ความรู้จากการวิจัยระบบสุขภาพบนความปกติใหม่ ที่จะช่วยมวลมนุษยชาติต่อไป

บทความเรื่องแรกในฉบับนี้⁽⁹⁾ เป็นหลักฐานเพิ่มเติมว่าประเทศไทยเป็น 1 ใน 5 ประเทศรายได้ปานกลางระดับสูงของโลกที่เปิดเวทีนโยบาย “สุขภาพโลก” (global health) จึงน่าสนใจว่า ขอบเขตการวิจัยระบบสุขภาพของโลกหลังโควิด 19 ประเทศไทยจะก้าวเดินต่อไปอย่างไร

การพยากรณ์ว่าโควิด 19 จะระบาดกว้างขวางเพียงใด มีกี่ระลอก จะนานอีกเท่าไร ซึ่ง “บรมครู” ในประเทศไทยนำมาใช้ได้ผลในการสื่อสาร (สอน) ระดับนโยบาย จนถึงระดับพฤติกรรมบุคคลว่า ถ้าประเทศไม่ปิดประเทศ ไม่ใช้ระยะห่างและไม่สวมหน้ากากป้องกัน จะมีการระบาดแบบปกติเก่า ดัชนีการแพร่ระบาด R₀ สำนักพยากรณ์การระบาดโควิด หลายสำนักใช้คำนวณ มีที่มาจาก Z₀ ของจอร์จ แมกดอนัล ศาสตราจารย์ด้านสุขวิทยาของ London School of Hygiene and Tropical Medicine ใช้คำนวณการระบาดของมาลาเรียเมื่อปี ค.ศ. 1957⁽¹⁰⁾

วัคซีนป้องกันโควิด 19 จะพัฒนาเสร็จเมื่อไร ก็ยังเป็นขั้นตอนของความรู้ปกติเก่าที่ต้องใช้ระยะเวลาศึกษาความปลอดภัยในลิง ความปลอดภัยในคน ประสิทธิคุณในอาสาสมัคร ประสิทธิผลของวัคซีนในระดับชุมชน จีนเป็นประเทศแรกที่พบโรคจึงได้ศึกษารหัสพันธุกรรมของเชื้อก่อนประเทศอื่น แต่เมื่อมีโอกาสพัฒนาวัคซีนแล้วก็ไม่มีชุมชนที่มีการติดเชื้อเพื่อทดลองประสิทธิผลระดับชุมชน จึงเกิดความร่วมมือระหว่างประเทศโดยเฉพาะกับประเทศที่ยังมีการระบาดรุนแรงเพื่อทดลองวัคซีนกับคนในชุมชน ประเทศไทยก็มีความก้าวหน้าเรื่องนี้ในขั้นที่ควรคาดหวังว่า จะเกิดความปกติใหม่เกิดขึ้น ตั้งแต่สามารถค้นพบวัคซีนที่มีประสิทธิผลสูง และสามารถที่จะผลิตวัคซีนในระดับอุตสาหกรรมได้ แต่ความห่วงใยของนโยบายสุขภาพโลกต่อเรื่องวัคซีน คือ ระบบอภิบาลระดับโลกของวัคซีน ซึ่งเห็นเค้าอยู่ว่า ประเทศมหาอำนาจมีความคิดชาตินิยม จะไม่แบ่งปันวัคซีนที่ค้นพบไปยังที่ที่มีปัญหาที่สุด ตามหลักเวชจริยศาสตร์ จึงตั้งคำถามวิจัยระบบสุขภาพว่า จะสร้างระบบอภิบาลวัคซีนโควิด 19 อย่างรอบด้านและรวดเร็วได้อย่างไร⁽¹¹⁾

องค์ความรู้เกี่ยวกับยารักษาโรคโควิด 19 แกว่งไปมาจากการทดลองยาที่ใช้รักษาโรคเดิม เช่น มาลาเรีย เอดส์ จนกระทั่งล่าสุดยาสเตอรอยด์ที่ไม่เฉพาะเจาะจง แต่ด้วยวิธีวิจัยทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) ซึ่งถือว่ามีคุณภาพสูงในมาตรฐานปกติปัจจุบัน ทำให้ได้ความรู้ว่า ยาเดิม (dexamethasone) ที่ราคาถูกสามารถลดอัตราการตายในกลุ่มที่มีอาการรุนแรง ภายใน 28 วันได้⁽¹²⁾ ความปกติใหม่ในแวดวงวิชาการ คือ ต้องรีบให้บทความที่ยังไม่ได้ผ่านการทบทวนจากผู้ทรงคุณวุฒิและตอบรับตีพิมพ์ได้อ่านกันอย่างกว้างขวาง ก่อนที่ผู้ป่วยจะเสียโอกาสได้รับประโยชน์จากยาที่มีประสิทธิภาพ

องค์ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมโรคที่ไม่ใช้ยายิ่งแกว่งมากกว่า เพราะวิธีวิจัยที่ไม่สามารถออกแบบให้เป็นการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมเนื่องจากขัดหลักจริยธรรมการวิจัย ในที่สุดข้อสรุปที่เป็นความปกติใหม่ คือ การใส่หน้ากากสามารถป้องกันการแพร่โรคได้อย่างมีประสิทธิผลที่สุด (adjusted odds ratio 0.15, 95% Cl 0.07 to 0.34) ก็มาจากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ที่รู้จักกันดี แต่ความปกติใหม่ครั้งนี้คือการรวมการวิจัยเชิงเปรียบเทียบ (comparative study) ถึง 44 เรื่อง เข้ามาในการวิเคราะห์อภิมาน เพื่อให้ได้ข้อสรุปที่อิงหลักฐานอย่างรวดเร็วต่อองค์การอนามัยโลก ซึ่งเป็นผู้ให้ทุนสนับสนุนการวิจัย แม้จะได้ข้อสรุปที่มีผลสูงแต่ความเชื่อมั่นต่ำ (low certainty) จนกลุ่มผู้วิจัยเร็ว Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) ต้องออกตัวว่ายังต้องการการวิจัยประเภททดลองยืนยัน⁽¹³⁾

ผลกระทบต่อเด็กที่จะเป็นเยาวชนรุ่นต่อไปก็เป็นสิ่งที่เป็นห่วงกันทั่วโลก บทบรรณาธิการวารสาร Lancet พูดถึง Gen C ว่าผู้ใหญ่วันนี้จะมีนโยบายลดผลกระทบต่อเด็กยุคโควิดอย่างไร ปัญหาแบบปกติเก่าที่มีผลกระทบสูงต่ออัตราตายในเด็กคือการขาดสารอาหาร เมื่อโควิด 19 ระบาด โรงเรียนปิดกันทั่วโลก จากสถิติเดิมในประเทศแอฟริกาใต้ เด็กร้อยละ 70 ต้องพึ่งอาหารกลางวันจากโรงเรียน เมื่อโรงเรียนปิดเด็กก็จะไม่มีอะไรกิน⁽¹⁴⁾ ประเทศไทยมีกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) เป็นความปกติใหม่ที่เพิ่งตั้งได้ 2 ปี กสศ. ระดมทุนอย่างรวดเร็วเพื่อแก้ปัญหาผลกระทบด้านสุขภาพกับเด็กในครอบครัวยากจนพิเศษ⁽¹⁵⁾ อาจเกิดคำถามวิจัยระยะยาวว่ากลไก กสศ. จะสามารถสร้างเสริมสวัสดิภาพแก่เด็กและเยาวชนได้ในทิศทางเดียวกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับความมั่นคงทางสุขภาพหรือไม่

ประเด็นคำถามวิจัยระบบสุขภาพหลังโควิด 19 ยังมีอีกมาก จะเห็นว่าความปกติใหม่นั้นพัฒนาขึ้นจากองค์ความรู้ของความปกติเก่า หรือปกติปัจจุบัน การจะก้าวกระโดดไปโดยไม่มีพื้นฐานนั้นเป็นเรื่องที่ยาก หวังว่าวารสารวิจัยระบบสาธารณสุขนี้จะเป็นเวทีสู่ความปกติใหม่ที่มีเป้าหมายสุขภาวะของประชาชนไทยและชาวโลกต่อไป