COVID-19 Challenges Thailand Primary Care Systems

Abstract

แล้วการระบาดของโรคโควิด-19 ระดับโลกที่สร้างระเบียบวิถีใหม่ก็เปลี่ยนผ่านเข้าสู่วาระโรคประจำถิ่น การเขย่าโลกอย่างแรงทำให้คนทั่วโลกเกือบ 550 ล้านคนรายงานว่าป่วย 6.5 ล้านคนตาย และรับวัคซีนเกือบ 12,000 ล้านโด๊สพร้อมๆ กันในเวลาสองปีครึ่ง⁽¹⁾ สำหรับประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วย 4.5 ล้านคน เสียชีวิต 30,559 คน⁽²⁾ สถานการณ์นี้ทดสอบโครงสร้างสังคมได้ทุกซอกมุม ทั้งการเมือง เศรษฐกิจ ศิลปวัฒนธรรม วิทยาศาสตร์ และสุขภาพ และระบบสุขภาพที่เล็กที่สุดหรือใกล้ตัวทุกคนที่สุด คือระบบสุขภาพปฐมภูมิว่าได้ร่วมมือกอบกู้สถานการณ์พร้อมผ่านเข้าสู่สถานะใหม่ของระบบสุขภาพไทยอย่างไร

ระลอกที่หนึ่ง มีนาคมถึงพฤศจิกายน 2563 “ปฐมภูมิตรวจตราการติดเชื้อสายพันธุ์อู่ฮั่น” มีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อ 4,237 คน เป็นการติดเชื้อในประเทศ 2,463 คน (ร้อยละ 58) เป็นผู้ป่วยนำเชื้อเข้าประเทศ 1,774 คน และติดเชื้อในสถานที่กักตัว 1,243 คน ผู้ป่วยเสียชีวิต 60 คน⁽³⁾ ผู้ป่วยโควิด-19 รายแรกเข้าประเทศไทยสัปดาห์ที่สองของเดือนมกราคม อีกสองสัปดาห์พบผู้ป่วยในกรุงเทพมหานครที่ไม่เคยไปต่างประเทศ จากนั้นเดือนมีนาคมพบการระบาดเป็นกลุ่มก้อนจากสนามมวยและสถานบันเทิงย่านทองหล่อ จึงกระตุ้นให้เกิดระบบเฝ้าระวังและควบคุมการแพร่ระบาดของเชื้ออย่างเข้มข้น ป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อรายใหม่ในชุมชนจนสืบหาต้นตอไม่ได้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) เป็นเครื่องมือสำคัญของการเฝ้าระวังคัดกรองกลุ่มเสี่ยงสูงจากการสัมผัสผู้ป่วยโควิด-19 อย่างใกล้ชิด ครอบคลุมพื้นที่ชนบททุกแห่งโดยเฉพาะเมื่อมีคนจากเมืองเดินทางเข้ามาหมู่บ้านและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงสงกรานต์ที่คนไทยกลับภูมิลำเนา ความสำเร็จของการควบคุมโรคโควิด-19 ระลอกแรกของประเทศไทยมีเสียงชื่นชมจากนานาชาติ โดย อสม.เป็นผู้แสดงหลัก⁽⁴⁾ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) และโรงพยาบาลชุมชนเป็นกองหนุน⁽⁵⁾

ระลอกที่สอง ธันวาคม 2563 ถึงมีนาคม 2564 “ปฐมภูมิติดกับบทบาทเดิมสู้สายพันธุ์เดิม” เริ่มการระบาดในกลุ่มแรงงานต่างชาติที่สมุทรสาคร จำนวนผู้ติดเชื้อเพิ่มเกือบ 6 เท่าคือ 24,626 คน เป็นผู้ป่วยที่มารักษาในระบบบริการ 7,241 คน เป็นผู้ป่วยค้นหาเชิงรุกในชุมชน 16,062 คน (ร้อยละ 65) และผู้ป่วยนำเชื้อเข้าประเทศ 1,323 คน เสียชีวิต 34 คน⁽⁶⁾

ระลอกสาม เมษายนถึงมิถุนายน 2564 เป็นการระบาดของสายพันธุ์อัลฟาติดเชื้อเพิ่มเกือบ 10 เท่า มีรายงานผู้ติดเชื้อ 230,438 คน เสียชีวิตเพิ่ม 56 เท่า เป็น 1,929 คน⁽⁷⁾ และระลอกสี่ กรกฎาคมถึงธันวาคม 2564 ติดเชื้อเพิ่มอีก 8 เท่า คือ 1,964,134 คน เสียชีวิตเพิ่มอีก 10 เท่า คือ 19,675 คน^(7,8) ช่วงนี้ “ปฐมภูมิใช้ชุมชนและบ้านเป็นเตียงโรงพยาบาลร่วมสู้สายพันธุ์เดลตา” การติดเชื้อในชุมชนแออัดคลองเตยเดือนเมษายนส่งสัญญาณว่าระบบโรงพยาบาลที่แพทย์โรคติดเชื้อ แพทย์โรคปอด อายุรแพทย์และอื่นๆ ที่รับภาระดูแลผู้ป่วยอาการหนักในห้องความดันลบ กึ่งความดันลบ หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต (intensive care unit: ICU) หอผู้ป่วยวิกฤตชั่วคราว (cohort ICU) และผู้ป่วยที่ต้องการออกซิเจนความเข้มต่างๆ ในโรงพยาบาล รวมทั้งกักตัวผู้สัมผัสเสี่ยงสูงสังเกตอาการในหอผู้ป่วยร่วมรุ่น (cohort ward) ในโรงพยาบาลสนาม (field hospital) ในโรงแรม (hospitel) ฯลฯ โดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมีส่วนร่วมน้อย โอกาสนี้ทำให้กลุ่มแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเข้ามาให้บริการด่านหน้าร่วมกับกลไกชุมชนต่างๆ ในการกักตัวผู้สัมผัสเสี่ยงสูงในชุมชน (community isolation) และที่บ้าน (home isolation) ปรากฏการณ์นี้คล้ายกับเป็นการไม่ให้ฟางเส้นสุดท้ายไปลงบนหลังลาที่รับภาระมานานแล้ว การที่ราชวิทยาลัยและสมาคมแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทยรวบรวมอาสาสมัครรับภาระบริการด่านหน้า องค์รวม ผสมผสาน บูรณาการ ต่อเนื่อง และดูแลเป็นครอบครัว ทำให้สังคมไทยมั่นใจในบริการที่มีคุณภาพจากระบบสุขภาพปฐมภูมิไปจนถึงทุติยภูมิและตติยภูมิ

ระลอกที่ห้า มกราคมถึงมิถุนายน 2565 ก่อนเข้าสู่โรคประจำถิ่นในเดือนกรกฎาคม รายงานการติดเชื้อแบบเป็นทางการ (ไม่นับรวมผลบวกจากวิธีตรวจเร็ว antigen test kit: ATK) มีผู้ติดเชื้อมากกว่าเดิมเล็กน้อย (1.2 เท่า) 2,290,270 คน แต่เสียชีวิตลดลง 2 เท่า คือประมาณ 8,894 คน⁽⁹⁾ ช่วงนี้ถือเป็นการ “พิสูจน์บทบาทอนาคตระบบสุขภาพปฐมภูมิ”

การระบาดของสายพันธุ์โอมิครอนในระลอกที่ห้ามาในช่วงที่ความรู้เกี่ยวกับโควิด-19 รอบด้านมากขึ้น การติดเชื้อที่ง่ายขึ้นแม้รับวัคซีนครบก็ไม่อาจป้องกันติดเชื้อแต่สามารถป้องกันอาการรุนแรงและเสียชีวิตได้ ศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (ศบค.) ประกาศยอมรับให้ประชาชนทั่วไปสามารถใช้ ATK เป็นส่วนหนึ่งของการคัดกรองเป็นการดูแลตนเอง (self care) ร้านยาซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตีความระบบสุขภาพปฐมภูมิอย่างกว้าง จึงมีบทบาทกระจายชุดตรวจ ATK โดยประชาชนมีส่วนร่วมจ่าย สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ปรับวิธีการจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลที่ดูแลผู้ติดเชื้อจากแบบผู้ป่วยในเป็นแบบผู้ป่วยนอก “เจอ-แจก-จบ” ทำให้ภาระการดูแลกรณีโควิด-19 สอดคล้องกับองค์ความรู้เดิม ที่การเจ็บป่วยส่วนใหญ่ใช้บริการแบบผู้ป่วยนอก (ambulatory care) ที่ระบบปฐมภูมิรองรับได้และมีส่วนน้อยที่ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล และส่วนน้อยที่สุดที่ต้องการการบริบาลภาวะวิกฤต กล่าวได้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยสามารถยึดโยงระบบสุขภาพระดับต่างๆ กอบกู้วิกฤตสุขภาพโควิด-19 รวมทั้งเปิดโอกาสให้ระบบสุขภาพปฐมภูมิพิสูจน์คุณภาพที่ประชาชนวางใจ น่าติดตามว่าประสบการณ์นี้จะมีบทบาทในการออกแบบระบบสุขภาพปฐมภูมิที่พึงประสงค์ตามพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 ⁽¹⁰⁾ หรือไม่