Journal of Health Systems Research

Payment Reform Proposals for the First Compulsory Insurance: Worker’s Compensation Fund

2025-09-29T10:37:07+07:00

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยเริ่มครั้งแรกจากประกาศของคณะปฏิวัติฉบับที่ 103 ณ วันที่ 16 มีนาคม พ.ศ. 2515 เพื่อให้เกิดความ“ปรองดองและเป็นธรรม”ระหว่างนายจ้างและลูกจ้าง จึง“สมควรจัดให้มีกองทุนเงินทดแทนเพื่อเป็นหลักประกันแก่ลูกจ้างว่าจะต้องได้รับเงินทดแทนในเมื่อประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย หรือถึงแก่ความตายเนื่องจากการทำงาน”⁽¹⁾ หลังจากตรา พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เพื่อเป็นหลักประกันภาคบังคับที่สมบูรณ์แบบมากขึ้น กองทุนเงินทดแทนจึงมีพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) ของตนเองคือ พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537 บทความเรื่องที่ 2 ของวารสารฉบับนี้เสนอ แนวคิดและกฎหมายในการพัฒนาบริการด้านทันตกรรมภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐ⁽²⁾ บทบรรณาธิการนี้จึงขอกล่าวถึงข้อเสนอปฏิรูปวิธีจ่ายเงินกองทุนเงินทดแทน ที่เป็นการประกันภาคบังคับแผนแรกของประเทศ

แม้ปี 2564 คาดว่ากองทุนเงินทดแทนมีรายจ่ายเพื่อสุขภาพ 988 ล้านบาท คิดเป็นสัดส่วนเพียงร้อยละ 0.1 ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด เทียบกับประกันสังคม ร้อยละ 12.7 ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด⁽³⁾ แต่การที่เป็นแผนประกันสุขภาพภาคบังคับแผนแรกที่มีผลทางปฏิบัติมากว่า 50 ปี ควรมีชุดข้อเสนอที่เหมาะสมกับยุคปัจจุบัน

เงินทดแทนยังเป็นแหล่งเงินภาครัฐเพื่อสุขภาพ (บังคับให้นายจ้างจ่ายเข้ากองทุนฯ) ปีละกว่าพันล้านบาท นอกเหนือจากค่ารักษาพยาบาลการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับงาน พ.ร.บ. ยังให้กองทุนฯ จ่ายค่าทดแทน ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน และค่าทำศพ ซึ่งเป็นสิทธิประโยชน์นอกเหนือจากรายจ่ายสุขภาพ พ.ร.บ. กำหนดให้นายจ้างของสถานประกอบการจ่ายเงินสมทบไม่เกินร้อยละห้าของค่าแรงลูกจ้างเข้ากองทุน โดยมีแรงจูงใจให้นายจ้างจ่ายสมทบน้อยลงหากสถิติการประสบอันตรายของสถานประกอบการในรอบสามปีปฏิทินที่ผ่านมาลดลง (experience rate contribution)

เนื่องจากเป็นหลักประกันภาคบังคับแผนแรก วิธีจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลยังเป็นยุคกึ่งศตวรรษจ่ายตามกิจกรรมแบบมียอดเพดานสูงสุด (fee-for-service with ceiling) ของแต่ละรายการหรือหมวดหรือยอดรวม แผนประกันภาคบังคับแผนที่สองยุค 3.5 ทศวรรษคือ พ.ร.บ.ประกันสังคม ซึ่งปฏิรูปวิธีจ่ายเงินแก่สถานพยาบาลสู่สัญญาการจ่ายล่วงหน้าตามอัตราเหมาจ่ายรายหัว (prepayment contractual capitation) รวมจ่ายทั้งบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ผ่านมาถึงยุค 2.5 ทศวรรษ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปฏิรูปการจ่ายเงินแยกเป็น เหมาจ่ายรายหัว (capitation) สำหรับบริการผู้ป่วยนอก ตกลงราคาล่วงหน้าตามความรุนแรงของโรค (กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือ diagnosis related group, DRG) สำหรับบริการผู้ป่วยใน และจ่ายตามกิจกรรม (fee-for-service) สำหรับบริการที่ต้องการจูงใจให้มีบริการเพิ่มขึ้น เช่น การป้องกันควบคุมโรคและการส่งเสริมสุขภาพ

ข้อเสนอการปฏิรูปกองทุนฯ จึงเน้นที่วิธีการจ่ายเงิน กองทุนฯ ควรศึกษาประสบการณ์ใหม่ของหลักประกันสุขภาพภาคบังคับทั้งในและต่างประเทศ ดำเนินการซื้อบริการสุขภาพอย่างมีกลยุทธ์ (strategic purchasing) จากสถานพยาบาลภาครัฐและภาคเอกชนเพื่อให้ลูกจ้างฟื้นตัวจากการเจ็บป่วยกลับเข้าสู่ผลิตภาพเศรษฐกิจและสังคมของแรงงาน เพื่อผลดีของลูกจ้างรวมทั้งครอบครัว นายจ้าง กองทุนฯ และระบบสุขภาพกับระบบเศรษฐกิจของประเทศ

สถานการณ์เงินกองทุนฯ สามารถควบคุมรายจ่ายน้อยกว่าเงินสมทบ แม้สถานประกอบการส่วนใหญ่จ่ายเงินสมทบลดลงเพราะได้ประโยชน์จากสถิติการประสบอันตรายลดลง ปี 2566 มีรายได้เงินสมทบสี่พันล้านบาท รายจ่ายค่าทดแทนสิทธิประโยชน์สองพันกว่าล้านบาท ทำให้ตลอดกึ่งศตวรรษ กองทุนฯ มีเงินสะสมเกือบแปดหมื่นล้านบาท⁽⁴⁾ จึงถือว่ามีเสถียรภาพสูง สามารถคิดและดำเนินการปฏิรูปโดยใช้เงินสะสมได้อย่างสมเหตุผล

ในสังคมยุคดิจิทัล กองทุนฯ ควรสร้างระบบฐานข้อมูลการจ่ายเงินด้านสุขภาพแก่สถานพยาบาลที่ดูแลลูกจ้างที่ประสบอันตรายที่มีมิติซับซ้อน เพื่อสามารถนำข้อมูลเชิงประจักษ์ใช้เป็นข้อมูลเรียนรู้ (learning data) ในขั้นตอนพัฒนาปัญญาประดิษฐ์ (artificial intelligence) เพื่อออกแบบระบบการซื้อบริการอย่างมีกลยุทธ์ (strategic purchasing) โดยได้ผลลัพธ์เป็นระบบสุขภาพที่เน้นคุณค่า (value-based health fund)

ระบบอภิบาล (governance system) ของกองทุนเงินทดแทน ที่ผู้มีส่วนได้เสีย (stakeholders) ได้มีปฏิสัมพันธ์มานานกว่ากึ่งศตวรรษและสถานะการเงินมั่นคง สามารถแสวงหาและจัดซื้อบริการด้านเทคนิค (technical knowhow) เพื่อดำเนินการปฏิรูประบบวิธีจ่ายเงินแบบบูรณาบริบาล (integrated care) ที่เน้นคุณค่า วิสัยทัศน์นี้จะสำเร็จได้ด้วยฐานรากระบบบันทึกข้อมูลดิจิทัลตามกิจกรรมบริการและผลลัพธ์สุขภาพที่มีความละเอียดและแม่นยำ

ระบบวิธีจ่ายเงินแบบบูรณาบริบาล ของกองทุนเงินทดแทน จะย่างเข้าสู่ยุคหลังกึ่งทศวรรษ ที่ผสมผสานระหว่าง เหมาจ่ายรายหัวที่ปรับค่าอัตราเสี่ยง (risk adjusted capitation) กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) กลุ่มโรคร่วมระยะกลางระยะยาว (intermediate and long-term care, ILTC)⁽⁵⁾ กลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอก (Thai-ambulatory casemix classification, TACC)⁽⁶⁾ และ การจ่ายตามรายการกิจกรรม (fee-for-service)

Prescribing Trends and Clinical Outcomes of Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Community Hospitals in Lampang Province

2025-03-18T01:51:59+07:00

Background and Rationale: Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is associated with an increased risk of cardiovascular diseases (CVD) due to abnormalities in lipid metabolism. Patients with T2DM commonly have elevated levels of triglycerides (TG) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), contributing to the development of atherosclerosis and subsequent cardiovascular occlusion. Primary prevention using statins therapy is therefore recommended to reduce the risk of CVD in this population. This study aimed to examine trends in first-time prescriptions of atorvastatin and simvastatin for primary prevention of CVD among patients with T2DM, and to evaluate the impact of reclassifying atorvastatin from the special-access drug list (List E) to the essential drug list (List B) on statin prescription rates, CVD incidence, and statin-associated adverse drug reactions (ADRs).

Methods: The study included T2DM patients receiving care at community hospitals in Lampang province between fiscal years 2018 and 2022, using data from the Ministry of Public Health’s Health Data Center (HDC). The study was divided into two parts. Part 1 analyzed prescribing shifts using an interrupted time series (ITS) analysis. Part 2 assessed one-year incidence rates of CVD and ADRs in T2DM patients on atorvastatin and simvastatin for CVD primary prevention using a retrospective cohort study design. The CVD incidence was calculated as cases per 1,000 person-days and adverse drug reactions were reported as percentages.

Results: A total of 5,200 T2DM patients were identified between fiscal years 2018 and 2022. Initial statins prescriptions for CVD primary prevention were given to 662 patients, representing a prevalence of 12.8%. The most commonly prescribed statins were simvastatin 20 mg, followed by simvastatin 10 mg and atorvastatin 40 mg. Following the drug list reclassification of atorvastatin, increased trends of simvastatin 10 mg and atorvastatin 40 mg were observed (19.2% and 10.5% respectively). Conversely, simvastatin 20 mg prescribing decreased by 4.3% (p-value > 0.05). A 1-year incidence rate of ischemic heart disease was 0.00671 per 1,000 person-days for patients receiving atorvastatin 40 mg, and 0.00896 per 1,000 person-days for simvastatin 10 or 20 mg. The incidence rate ratio was 0.75 (95% CI: 0.02–4.68).

Conclusion: This study revealed a relatively low rate of statins prescriptions for CVD primary prevention among T2DM patients. This study did not find the effect of prescribing shift or changes in CVD primary prevention in T2DM patients. Overall, the incidence of ischemic heart disease among statin-treated patients was low.

Concepts and Laws for Developing Dental Services in State Health Security Schemes

2025-04-22T19:24:59+07:00

This qualitative study aimed to examine the concepts and historical development of laws and regulations related to dental service benefit packages of three Thai state health security schemes; to study three international case studies; and to develop policy recommendations for improving dental service benefits across the three security schemes to achieve equal benefits, access, and quality. This research employed qualitative methodology, specifically document research and literature review. The findings revealed that dental services across the three health security schemes differ due to varying concepts and principles. The Social Security Act had transcribed lower dental service benefit packages compared to other health security systems, resulting in access problems to basic dental services for the insured. The National Human Rights Commission of Thailand (NHRC) ruled that the determination of dental service benefits for the insured pertained to the Social Security Act constituted an act or an omission that violated human rights of the insured. The study of healthcare services in three countries - the United Kingdom, Japan, and Malaysia - concluded that all countries are providing basic dental services for all population subgroups under their state health security systems. Therefore, policy recommendation for Thailand is to develop a unified and equitable oral health service system by adapting successful approaches from the three countries. Government agencies and relevant organizations should amend laws and regulations to promote universal access to basic dental services by expanding the scope of basic services including funding to participating private clinics, in order to achieve the goal of 80 percent of insured populations access to basic dental services according to the 'Bangkok Declaration on Oral Health’.

Factors related to the Decision to Undergo Cervical Cancer Screening using the HPV DNA Test among Women Aged 30-60 Years in the Service Area of Than Thong Sub-District Health Promoting Hospital, Phan District, Chiang Rai Province

2025-04-12T20:19:22+07:00

Cervical cancer is a cancer commonly found in women. Effective screening helps detect patients early and increase survival rates. However, participation in cervical cancer screening in Thailand remains low. The rate in the service area of Than Thong sub-district health promoting hospital, Phan district, Chiang Rai province, in 2023, was only 11.1 percent. This study aimed to investigate factors associated with the decision to undergo cervical cancer screening by the HPV DNA (human papillomavirus deoxyribonucleic acid) test using an analytical cross-sectional study method among 148 women aged 30-60 years, divided into 70 women who ever screened and 78 women who never screened. The factors studied included personal factors, perceived risk and severity of cervical cancer, perceived benefits and barriers of participating in screening, and enabling and reinforcing factors for participating in screening. A questionnaire that passed validity and reliability tests was used to collect patient data. The associated factors were analyzed by multiple logistic regressions. The results found no personal factors associated with the decision to undergo cervical cancer screening. Nor the perceived risk and perceived severity of cervical cancer associated with the decision to undergo screening (adjusted odds ratios of 0.92 and 0.85, and p-values of 0.81 and 0.64, respectively). The perceived benefits and barriers to participating in screening, as well as the enabling and reinforcing factors for participating in screening, were not associated with the decision to undergo cervical cancer screening (adjusted ORs 0.74 and 0.73, and p-values of 0.37 and 0.57, respectively). The prevalence of screening participation from 11.1 percent in 2023 to 19.6 percent in 2024 was very low. Further study should focus on the factors influencing the decision to undergo HPV DNA cervical cancer screening in other areas with different contexts, including personal factors such as education and socioeconomic status, as well as perceived factors, enabling factors, and reinforcing factors, to identify and confirm the reasons.

Health Service Quality Development in Sub-District Health Promoting Hospitals after Devolution to Prachinburi Provincial Administrative Organization

2025-07-08T13:32:38+07:00

Background and Rationale: Prachinburi Province has successfully transferred sub-district health promoting hospitals (SHPHs) to the provincial administrative organization (PAO), concurrent with the adoption of new primary care standards. Maintaining and developing health services quality to ensure continuing access to standardized healthcare is crucial. This study aimed to: (1) examine the outcomes of health service quality development in SHPHs, (2) compare outcomes of the quality of health service delivery in fiscal years 2023 and 2024, and (3) examine success factors and obstacles in developing the quality of health services of SHPHs after devolution to the Prachinburi PAO.

Methodology: This was a mixed methods research study. The quantitative component involved comparing secondary data of primary health care service quality assessment scores in 8 parts of 94 SHPHs using descriptive statistics and Wilcoxon signed-rank test statistics. The qualitative component consisted of in-depth interviews with a purposive sample of 31 SHPH directors registered as primary care units and primary care networks. The qualitative data were analyzed using content analysis. This study was conducted from February 2024 to July 2025.

Results: (1) The development of health service quality of the SHPHs after the devolution led to overall sustained or improved standards across nearly all aspects, with enhanced management agility. The provided services were consistent with the local context, and received support from network partners, resulting in service units being able to better respond to the needs of the people. (2) Comparing between fiscal years 2023 and 2024, the quality of health services of the SHPHs increased significantly (p < 0.05), especially in terms of management, personnel management, information systems, and pharmaceutical services. Clear PAO policies and objectives have created concrete direction and efficient operation of the SHPHs. And, (3) key success factors included policy support and resources from the PAO, effective management, and cooperation of personnel and communities. Obstacles included increased paperwork, insufficient personnel, incomplete information systems, and some complex evaluation criteria.

Next Normal of Health Service System among the Elderly in Trang Community

2025-04-20T20:23:25+07:00

Background and Rationale: The development of health service systems that effectively address the specific needs and challenges of older adults, by fostering multisectoral community participation in elder care, is fundamental to enhancing their quality of life. This study employed the PARiHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) framework, which integrated empirical evidence, contextual factors, and facilitation processes, as a guiding approach to develop a community-based health service system tailored for older adults in Trang province. The framework ensured alignment with evidence-based practices, local context, and appropriate facilitation mechanisms.

Methodology: This action research utilized the PARiHS framework to analyze the current situation, develop and implement the health service system, and evaluate its outcomes. The study involved 156 participants, including 3 sub-district health promoting hospital directors, 3 professional nurses, 60 village health volunteers, and 90 older adults with their caregivers. Data collection tools comprised demographic questionnaire, reflective journal, and health-related quality of life survey for older adults. Data were gathered through interviews, focus group discussions, and document reviews. Quantitative data were analyzed using frequency distribution, percentages, means, and standard deviations, while qualitative data underwent thematic content analysis.

Results: Key findings supporting the health service system’s implementation in the next normal era included: (1) utilization of digital technology, such as the LINE application, for effective and convenient health status monitoring and communication; (2) provision of holistic care encompassing physical, psychological, and social dimensions to promote comprehensive well-being among older adults; (3) capacity building and active involvement of families and communities in sustainable elder care; and (4) systematic support ranging from medical services and counseling to motivation at all levels. Follow-up evaluations revealed 100% satisfaction among older adult participants, consistent with high overall health-related quality of life scores (mean = 117.52, SD = 4.58).

Conclusion and Recommendations: The PARiHS framework facilitated an in-depth understanding and enhancement of critical factors influencing access to and delivery of health services for older adults. Emphasizing evidence-based approaches within community contexts, consideration of environmental and stakeholder readiness, and continuous support from community networks strengthened the integration of community participation in elder care systems. This integration is vital for reinforcing the resilience and sustainability of local community-based healthcare services in the next normal era.

Future Scenarios of Thailand Health System in the Next 10 Years with Recommendations on Health Systems and Policy

2025-01-20T23:02:23+07:00

This future research study aimed to: 1) examine current situations and trends of factors influencing the health system, 2) explore plausible future scenarios of Thailand’s health system over the next decade, and 3) synthesize policy recommendations suitable for future Thai contexts. The study was conducted in three phases. Phase 1 examined trends and factors affecting the health system through a systematic literature review and expert opinions, employing the ethnographic Delphi futures research (EDFR) method. This involved in-depth interviews and questionnaires with 25 experts in health policy, health systems, society, economy, and environment. Phase 2 involved developing four future health system scenarios through two rounds of brainstorming workshops with 48 public health executives and 38 multidisciplinary experts from both public and private sectors. Phase 3 formulate policy recommendations based on results from phases 1 and 2 to promote desirable future outcomes and mitigate undesirable scenarios. Qualitative data were analyzed using content analysis, while quantitative data were analyzed using descriptive statistics.

The study found that: 1) the influencing factors on health system could be categorized into two main groups; 1.1) individual factors such as gender, age, marital status, income, education, health experiences, health beliefs and behaviors, health literacy, and mental well-being; and 1.2) external factors including environmental condition, social support, health workforce, health information systems, communication channels, medical technology and innovation, health system accessibility, political governance, and economic context. Uncertainty analysis identified 33 critical factors across six dimensions: political and legal (6 factors), economic (6 factors), social (6 factors), technological (4 factors), environmental (5 factors), and health service systems (6 factors). The highest uncertainties were pandemics and economic volatility. Based on these, four future scenarios were formulated: 1) Rapid economic growth hindered by recurring pandemics, 2) Dual crisis of economy and public health, 3) Economic instability without pandemics, and 4) Prosperous nation with a resilient health system.

The recommendations on health systems and policy were organized into seven areas: (a) Policy – continuously advocate long-term health policy and the “Health in All Policies”; (b) Economy – encourage investment in clean technology, bio-circular-green (BCG) economy, medical innovation and health development (medical hub) economy; (c) Society – improve elderly welfare, promote community participation, mitigate household debt, and develop lifelong learning health curricula; (d) Health technology and education – enhance the integration of healthcare technology and medical education; (e) Environment – build healthy cities and environmental health surveillance systems; (f) Legal – revise laws to safeguard patient rights, ensure access to digital health services, and improve environmental health legislation; and (g) Health service systems – strengthen health service efficiency, decentralize primary care, promote community-based services, integrate digital health data systems, reform employment models, and optimize healthcare financing for equity and sustainability.