ถ่ายโอนระบบสุขภาพกับรักษาทุกที่

บทคัดย่อ

วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ฉบับเริ่มต้นปี พ.ศ. 2567 เสนอบทความการกระจายอำนาจถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) 2 บทความ ^{(1, 2)} และระบบสุขภาพปฐมภูมิอีก 2 บทความ ^{(3, 4)} ขณะเดียวกับที่บรรยากาศนโยบายรัฐกำลังขับเคลื่อนนโยบายยกระดับบัตรทอง บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่ บทบรรณาธิการนี้จึงรวบรวมถกประเด็นเพื่อมุ่งหวังยกระดับวิจัยระบบสุขภาพไทยให้เข้มข้นยิ่งขึ้นต่อไป

ประเด็นแรก ถ่ายโอนอำนาจหรือให้บริหารอย่างคล่องตัว

การถ่ายโอนอำนาจในระบบสุขภาพของไทยมีหลักการที่ต้องการให้ระบบบริการสุขภาพภาครัฐ “...สามารถบริหารงานได้อย่างอิสระ คล่องตัว และเอื้ออำนวยต่อการใช้บุคลากรและทรัพยากรของรัฐให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด...” อันเป็นคำบรรยายเหตุผลในการประกาศใช้พระราชกฤษฎีกาจัดตั้งโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) พ.ศ. 2543 เมื่อ 11 กันยายน 2543⁽⁵⁾ ซึ่งมีฉบับแก้ไข พ.ศ. 2562 ให้ขยายภารกิจเชิงรุกนอกอำเภอบ้านแพ้วได้⁽⁶⁾   ด้วยการอิงอำนาจตามพระราชบัญญัติองค์การมหาชน ที่ให้ไว้ ณ วันที่ 13 กุมภาพันธ์ พ.ศ.2542⁽⁷⁾  ซึ่งมีฉบับแก้ไข พ.ศ. 2559 เพิ่มคณะกรรมการพัฒนาและส่งเสริมองค์การมหาชนคณะหนึ่งเพื่อเป็นกลไก“ควบคุม”องค์การมหาชนที่ตั้งขึ้น⁽⁷⁾ และในระยะเวลาไล่เลี่ยกัน ก็มีพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ที่ให้ไว้ ณ วันที่ 11 พฤศจิกายน 2542⁽⁸⁾ ซึ่งมีฉบับแก้ไข พ.ศ. 2549 เพื่อไม่ให้รัฐมีความผิด⁽⁹⁾ ที่เป็นต้นกำเนิดของการถ่ายโอน รพ.สต. ไปยังองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) และเทศบาล การถ่ายโอนอำนาจสะดุดไปช่วงหนึ่ง ทั้งแบบให้โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชน (autonomous hospital หรือ semi-privatization) ที่มีเพียงหนึ่งเดียว และแบบถ่ายโอนให้องค์กรปกครองท้องถิ่นดูแล⁽¹⁰⁾

ความพยายามผลักดันโรงพยาบาลชุมชน 70 แห่งให้เป็นองค์การมหาชนตามโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ระหว่างปี 2549 2552 ไม่ประสบผลสำเร็จและทำให้ผู้อำนวยการโรงพยาบาลป่าตองต้องลาออก⁽¹¹⁾ หรือการถ่ายโอนแบบคลายอำนาจ (devolution) ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ก็ไม่เกิดมวลวิกฤต (critical mass) เช่น ไม่สามารถทำตามเป้าหมาย “...ในช่วงระยะเวลาไม่เกิน พ.ศ. 2549 ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีรายได้เพิ่มขึ้นคิดเป็นสัดส่วนต่อรายได้ของรัฐบาลในอัตราไม่น้อยกว่าร้อยละสามสิบห้า...” จึงต้องอธิบายเหตุผลขอแก้ไขเพราะปี 2550 ยังทำได้เพียงร้อยละยี่สิบห้า⁽⁹⁾ เพื่อไม่ให้ใครฟ้องได้ว่ารัฐบาลทำผิดเสียเอง

การถ่ายโอน รพ.สต.ให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) แบบถล่มทลายตั้งแต่ปี 2564 เป็นเพราะมีประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (กกถ.) เรื่อง หลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินีและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด⁽¹²⁾ หลังจากมีจังหวะโอกาสรื้อฟื้นใหม่ภายใต้รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ.2560 อนุวัตเป็นแผนการปฏิรูปประเทศ⁽¹³⁾  ดังนั้น เมื่อโอกาสเปิดขึ้นใหม่แม้รายได้ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นยังเป็นร้อยละยี่สิบห้า มีผลถึงปัญหาต้นทุนบริการที่ รพ.สต.ที่ไม่เพียงพอโดยเฉพาะต้นทุนค่าแรง⁽¹⁾  แม้บุคลากรที่ถ่ายโอนไปแล้วยังมีความคิดที่จะโอนกลับคืน⁽²⁾  จึงต้องการงานวิจัยระบบสุขภาพอีกหลายการศึกษาที่จะเป็นไฟส่องทิศทางให้สำเร็จได้ในอนาคต

การปฏิรูประบบบริการสุขภาพภาครัฐให้บริหารงานได้อย่างอิสระ คล่องตัว มีประสิทธิภาพ เริ่มจากปี 1990 ในประเทศสหราชอาณาจักรที่เนรมิตตลาดภายใน (internal market) แยกอำนาจผู้ซื้อ-ผู้ให้บริการ (purchase-provider split) ในกิจการระหว่างหน่วยงานรัฐด้วยกัน แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวได้รับมอบหมายให้ถืองบประมาณ (fundholder) ดูแลสุขภาพประชาชนที่ขึ้นทะเบียนและต้องตามจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเมื่อต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล และมีคำประกาศสิทธิผู้ป่วย (charter of patient rights)⁽¹⁴⁾ โรงพยาบาลรัฐปรับตัวบริหารแบบเอกชนแข่งขันด้านราคาและคุณภาพ

หลังจากนั้น การบริหารระบบสุขภาพสหราชอาณาจักรเกิดการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลาตามรัฐบาลสองขั้วอำนาจ (พรรคอนุรักษ์นิยม-พรรคแรงงาน) เช่น พรรคอนุรักษ์ต้องการกระตุ้นตลาดภายใน แต่พรรคแรงงานค้านระบบตลาดภายในเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ แต่เน้นให้ภาครัฐมีรายจ่ายงบประมาณด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นจนล่าสุดรายจ่ายด้านสุขภาพของสหราชอาณาจักรสูงถึงร้อยละ 10.2 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประเทศ⁽¹⁴⁾

ส่วนการกระจายอำนาจในระบบสุขภาพของประเทศสหราชอาณาจักรนั้น เรียกได้ว่าเป็นการคลายอำนาจ (devolution) ระดับประเทศ คือ อังกฤษ สกอตแลนด์ เวลส์ ไอร์แลนด์เหนือ โดยตราพระราชบัญญัติ devolution acts สามฉบับในปี 1998 ในสมัยพรรคแรงงาน⁽¹⁵⁾ ซึ่งถือว่า ไม่ได้ให้ความสำคัญกับรัฐบาลท้องถิ่น ความเป็นอิสระในระบบบริการสุขภาพใช้กลไกของคณะกรรมการ clinical commissioning group (CCG) ในระดับเขตหรือเพิ่งเปลี่ยนเป็น integrated care systems ในปี 2022 มีความคล่องตัวในการทำสัญญาจัดซื้อบริการสุขภาพผสมผสานเชิงยุทธศาสตร์ (strategic purchasing) ให้ประชาชนในเขตต่างๆ⁽¹⁴⁾ และสามารถรู้ต้นทุนบริการอย่างรวดเร็วจากสรุปบัญชีรายจ่ายหมวด integrated care ที่มีมากถึงร้อยละ 53 ในปี 2022/23 ⁽¹⁶⁾ นับเป็นบทเรียนของการคลังสุขภาพแบบกระจายอำนาจที่จะเป็นวิจัยระบบสุขภาพของประเทศไทยหรือไม่

ประเด็นที่ 2 คือเสรีภาพในการเลือกสถานพยาบาล บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่

การให้เสรีภาพในการเลือกสถานพยาบาลเป็นประเด็นนโยบายสำคัญของพรรคการเมือง ไม่เว้นแม้แต่ระบบสุขภาพในอังกฤษ (National Health Service, NHS) ที่เป็นต้นแบบจำกัดเสรีภาพด้วยการต้องรับบริการจากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่ประชาชนขึ้นทะเบียนไว้มายาวนาน ในปี 2010 สมัยรัฐบาลผสมระหว่างพรรคอนุรักษ์นิยมกับเสรีประชาธิปไตย เคยผลักดันนโยบายรักษาได้ทุกที่ หรือ Any Qualified Provider (AQP) เพื่อให้ผู้ป่วยมีเสรีภาพเลือกรักษากับโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองคุณภาพได้เอง โดยโรงพยาบาลที่อยู่ในบัญชี AQP ต้องยินดีรับอัตราการจ่ายเงินค่าบริการจาก NHS ตามที่กำหนด⁽¹⁴⁾ แต่การประเมินนโยบายนี้ในปี 2015 พบว่าไม่ประสบผลสำเร็จทั้งด้านคุณภาพ ผลิตภาพและประสิทธิภาพตามที่ออกแบบไว้⁽¹⁷⁾ จึงแผ่วไปในที่สุด

ประเทศสหพันธรัฐเยอรมนีมีประวัติหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ปี 1883⁽¹⁸⁾ ด้วย Bismarck model (ต้นแบบของระบบประกันสังคมทั่วโลก) ก่อนประเทศสหราชอาณาจักร 60 ปีเศษ ระบบสุขภาพเยอรมนีมีทั้งคลายอำนาจจากรัฐบาลกลางสู่รัฐบาลมลรัฐ และให้เสรีภาพแก่ประชาชนมีโอกาสในการเลือกประกันกับกองทุนการเจ็บป่วยและเลือกรักษาได้ทุกที่โดยไม่ต้องขึ้นทะเบียนกับสถานพยาบาลล่วงหน้า โดยกองทุน (ซึ่งมีให้เลือกถึง 105 กองทุน) จะตามจ่ายเงินให้โรงพยาบาลหรือผู้ประกอบวิชาชีพตามข้อกำหนดของบริการที่ให้ เช่น ผู้ป่วยนอกจ่ายตามรายการ (fee-for-service) และผู้ป่วยในจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnosis related group, DRG) การที่เยอรมนีสามารถทำเช่นนี้ได้ เพราะฝั่งอุปทานมีเป็นจำนวนมาก ทั้งกองทุนการเจ็บป่วย (เมื่อแรกตั้งมีให้เลือกมากกว่า 500 กองทุน) จำนวนโรงพยาบาล เตียงโรงพยาบาล (7.9 ต่อ 1,000 ประชากร) แพทย์ (4.4/1,000) พยาบาล (14/1,000) ฯลฯ ในอัตราส่วนต่อประชากรมากที่สุดในยุโรป และมีผลถึงรายจ่ายสุขภาพมากที่สุดด้วย คือ ร้อยละ 11.7 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประเทศ⁽¹⁸⁾ ผลโดยรวมของระบบสุขภาพต่ออายุขัยประชากรเฉลี่ยอยู่ในระดับสูง การเข้าถึงบริการดีมาก ผลสำรวจอัตราไม่เข้าถึงความจำเป็นทางสุขภาพ (unmet need) มีเพียงร้อยละ 0.3 ของประชากรที่พบปัญหานี้ เกือบต่ำสุดในสหภาพยุโรปรวมทั้งไม่แตกต่างกันนักระหว่างคนจนกับคนรวย⁽¹⁹⁾

ระบบสุขภาพประเทศสหรัฐอเมริกา น่าจะให้เสรีภาพในการเลือกมากที่สุด แต่พบปัญหาประชาชนอายุต่ำกว่า 65 ปีขาดหลักประกันสุขภาพถึงร้อยละ 10 มีรายจ่ายสุขภาพมากที่สุดในโลก (ร้อยละ 17 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประเทศ) โดยผลรวมของระบบสุขภาพอยู่ในระดับต่ำ⁽²⁰⁾ ผลการศึกษาล่าสุด ของการติดตามประชากรอเมริกัน 30,000 คน ในการวิจัยความเสี่ยงหลอดเลือดสมองในชุมชนเป็นเวลา 15 ปี พบว่า มีประชากรประมาณร้อยละ 26 ในปีแรกที่จัดเป็นผู้รับบริการผู้ป่วยนอกแบบไร้ความต่อเนื่อง (fragmentation) เมื่อติดตามตลอด 15 ปีกลุ่มนี้มีการรักษาแบบผู้ป่วยนอกปีละ 9 ครั้ง กับผู้ให้บริการ 6 แห่ง โดยมีการไปแห่งที่รักษาประจำร้อยละ 29 ของการใช้บริการ กลุ่มที่มีความต่อเนื่อง มีการรักษาปีละ 8 ครั้ง กับผู้ให้บริการ 3 แห่ง และมีความต่อเนื่องกับแห่งที่ไปประจำร้อยละ 50 ซึ่งต้นทุนของกลุ่มไม่ต่อเนื่องสูงกว่ากลุ่มต่อเนื่อง 1,085 ดอลลาร์ต่อคนต่อปี⁽²¹⁾ หรือร้อยละ 10 ของรายจ่ายสุขภาพต่อคนต่อปี^{(20, 21)}

สัญญาณที่บ่งบอกเกี่ยวกับประเทศไทยกับการยกระดับบริการ คือ ประเทศไทยมีรายจ่ายรวมเพื่อสุขภาพเพียงร้อยละ 4.4 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประเทศ⁽²²⁾  มีเตียงโรงพยาบาล 2.1/1,000 ประชากร ⁽²³⁾ แพทย์ 0.9/1,000 ⁽²⁴⁾ พยาบาล 3.1/1,000 ⁽²⁵⁾ แม้จะมีอาสาสมัครสาธารณสุขที่ยกระดับสามารถใช้เทคโนโลยี web-based⁽⁴⁾  แต่ห่างไกลจากสภาพปัจจัยอุปทานส่วนเกินโดยรวมที่มีคุณภาพเพียงพอ รวมทั้งมีระดับการคลังสุขภาพภาครัฐที่พร้อมจ่ายในการรับมือกับเสรีภาพสุขภาพถ้วนหน้าของประชาชน อย่างไรก็ตามความท้าทายของเทคโนโลยีฐานข้อมูลขนาดใหญ่ (big data) และบัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่ โดยระบบสุขภาพปฐมภูมิสามารถจัดการเชื่อมร้อยแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์สุขภาพส่วนบุคคลจากการใช้บริการไม่ว่าจะเป็นการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาและฟื้นฟูทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ ไปจนถึงการแพทย์แม่นยำ⁽²⁶⁾ หากระบบสุขภาพปฐมภูมิและแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวนำมาใช้โน้มน้าวให้เจ้าของแฟ้มประวัติเกิดความรอบรู้เท่าทันสถานะสุขภาพส่วนบุคคลของตนเอง (personal and family health literacy) ⁽³⁾ จะสามารถตัดสินใจจัดการบนเสรีภาพอย่างมีประสิทธิภาพ มีคุณภาพ และความเป็นธรรมอย่างถ้วนหน้า