การคลังสุขภาพในระบบสุขภาพปฐมภูมิ: ยกระดับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

บทคัดย่อ

ระบบสุขภาพปฐมภูมิเป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งในการจัดประเภทระบบสุขภาพของประเทศต่างๆ⁽¹⁾ เนื่องจากถ้ามีระบบสุขภาพปฐมภูมิที่ดี ประเทศจะสามารถควบคุมรายจ่ายด้านสุขภาพโดยรวม มีบริการที่มีคุณภาพ ได้ผลลัพธ์ทางสุขภาพสูง รวมทั้งแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพได้^{(2, 3)} การปฏิรูประบบการคลังสุขภาพและระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยด้วยนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค และการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ก็อิงความเชื่อทางวิชาการดังกล่าว จากนั้นเกือบสองทศวรรษถัดมา ประเทศไทยก็ได้ตราพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 เพื่อย้ำความสำคัญของระบบสุขภาพปฐมภูมิ แต่ก็มิได้มีมิติทางการคลังสุขภาพแต่อย่างใด ดังนั้น จึงสมควรพิจารณาการคลังสุขภาพระบบสุขภาพปฐมภูมิเพื่อสนับสนุนการยกระดับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งแต่ปีงบประมาณ 2567 เป็นต้นไป

ความเชื่อที่ผิดที่ให้ความสำคัญกับการควบคุมรายจ่ายด้านสุขภาพและเชื่อต้นแบบระบบสุขภาพปฐมภูมิต้นแบบของประเทศสหราชอาณาจักรเมื่อ 20 ปีก่อน คือ ระบบสุขภาพปฐมภูมิหรือเวชปฏิบัติครอบครัวทำสัญญากับระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service, NHS) มีหน้าที่เป็นหมอครอบครัวดูแลสุขภาพประชาชนเป็นด่านแรกก่อนที่จะไปรักษาที่โรงพยาบาล ได้รับค่าตอบแทนจากรัฐด้วยงบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ทำให้สามารถควบคุมรายจ่ายสุขภาพโดยรวมในขณะนั้นได้ดี เป็นเพียงร้อยละ 6 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประเทศ (gross domestic product, GDP) และประชาชนมีสถานะสุขภาพที่ดีกว่าประเทศสหรัฐอเมริกา ปัจจุบันสถานะสุขภาพโดยรวมของประชาชนอังกฤษยังสูงกว่าอเมริกันชน แต่รายจ่ายสุขภาพโดยรวมของประเทศอังกฤษเพิ่มเป็นร้อยละ 11.9 ของ GDP (สหรัฐอเมริกาจ่ายสูงกว่าที่ร้อยละ 18.8 ของ GDP) ⁽⁴⁾ การที่อังกฤษมีรายจ่ายสุขภาพของประเทศสูงขึ้นเกือบสองเท่าในระยะยี่สิบปีนี้ ถือเป็นความจงใจทางการเมืองของพรรคแรงงาน (Labour) ซึ่งเป็นผู้ให้กำเนิด NHS เมื่อ 75 ปีก่อน เนื่องจากระบบสุขภาพอังกฤษถูกวิจารณ์หนักว่าไม่ทัดเทียมประเทศเพื่อนบ้านในยุโรป

แล้วรายจ่ายของระบบสุขภาพปฐมภูมิควรเป็นเท่าไรของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด การวิจัยจัดประเภทระบบสุขภาพของโลก⁽¹⁾ มีคำตอบว่า การดูแลผู้ป่วยนอก (ซึ่งส่วนใหญ่เป็นรายจ่ายระบบสุขภาพปฐมภูมิ) มีรายจ่ายเฉลี่ยประมาณร้อยละ 27 (minimum 17 - maximum 47) ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด โดยกลุ่มประเทศที่มีระบบสุขภาพปฐมภูมิที่เข้มแข็ง เฉลี่ยอยู่ที่ร้อยละ 29 และกลุ่มประเทศที่ระบบบริการสุขภาพพึ่งภาคเอกชนเฉลี่ยที่ร้อยละ 39 และข้อมูลของประเทศไทยที่ตีพิมพ์ใน Lancet Global Health⁽⁵⁾ ประมาณว่าระบบสุขภาพปฐมภูมิมีรายจ่ายร้อยละ 38-40 ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด ข้อมูลเพิ่มเติมของประเทศอังกฤษที่จ่ายเหมารายหัวเป็นหลัก ให้รายละเอียดอีกส่วนหนึ่งว่า งบประมาณรัฐที่จ่ายเพื่อระบบสุขภาพปฐมภูมิประมาณร้อยละ 8.6 ของงบประมาณรัฐทั้งหมด และถ้ารวมต้นทุนค่ายา (ที่ไม่เข้าเนื้องบเหมาจ่ายรายหัว) ก็จะเป็นรายจ่ายเพิ่มอีกร้อยละ 5.8 ของงบประมาณรัฐทั้งหมด⁽⁵⁾

ความสำเร็จกว่าสองทศวรรษของการบริหารที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจัดการให้ประชาชนไทย นอกเหนือจากบุคคลผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ และผู้มีสิทธิประกันสังคม เห็นได้ชัดจากอัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอก เฉลี่ย 2.45 ครั้งต่อคนต่อปี ในปี 2547 เป็น 3.44 ครั้งต่อคนต่อปี ในปี 2564 (เพิ่มประมาณร้อยละ 2.1 ต่อปี) และอัตราการใช้บริการผู้ป่วยใน เฉลี่ย 9.4 ครั้งต่อประชากร 100 คน ในปี 2547 เป็น 12.2 ครั้งต่อประชากร 100 คนในปี 2564 (เพิ่มประมาณร้อยละ 1.8 ต่อปี)⁽⁶⁾ แต่รายจ่ายรวมด้านสุขภาพของประเทศไทยปี 2563 ยังอยู่ที่ร้อยละ 4.4 ของ GDP⁽⁴⁾ งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐจัดให้ สปสช. ตั้งแต่เริ่มมีนโยบาย ปี 2545 ที่ได้ 1,204 บาทต่อคน ก็น้อยกว่าที่ควรเป็นเพราะประมาณการณ์การใช้บริการน้อยกว่าที่เป็นจริง⁽⁷⁾ ต้องรอถึงปี 2551 จึงได้งบสนับสนุน 2,194 บาทต่อคน (เพิ่มเกือบสองเท่า) ชดเชยการได้งบไม่เพียงพอเป็นเวลา 6 ปี ถึงแม้ปี 2567 การจัดทำงบเบื้องต้นก่อนได้รัฐบาลใหม่ สปสช. จะได้รับงบสนับสนุน 3,989 บาทต่อคน เพิ่มกว่าปีก่อนร้อยละ 4 ซึ่งต้องจ่ายเป็นการเพิ่มเงินเดือนบุคลากร⁽⁸⁾ พร้อมกับปัญหาแพทย์ลาออกรุนแรง ก็อาจจะช่วยยกระดับหลักประกันสุขภาพได้ไม่มากนัก เพราะเมื่อเทียบระยะยาว 13 ปีจาก พ.ศ. 2551 ถึงปี 2565 ด้วยค่าดัชนีเศรษฐกิจจากธนาคารแห่งประเทศไทย⁽⁹⁾ การเติบโตของ GDP และงบอุดหนุนจากรัฐที่ให้กับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพิ่มขึ้น 1.7 เท่า เท่ากัน เท่ากับว่าสิทธิประโยชน์ต่างๆ ที่ระบบสุขภาพให้กับประชาชนไทย ไม่ได้รับงบสนับสนุนเพิ่มเติม อาจเป็นภาวะที่คล้ายกับช่วงปี 2545-2551

เมื่อดูการจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวภายในว่า สปสช. ดำเนินการซื้อบริการอย่างมียุทธศาสตร์ (strategic purchasing) เช่นไร ในแหล่งข้อมูลรายการเอกสาร รวมประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่องการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 ⁽¹⁰⁾ พบมีเอกสารให้ดาวน์โหลด 34 รายการ เป็นประกาศการจ่ายค่าใช้จ่ายที่ลงนามภายในเดือนมกราคม 2566 จำนวน 22 รายการ รายการที่ 34 เป็นการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการควบคุม ป้องกัน และรักษา ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ลงนามประกาศ 13 พฤษภาคม 2566 ในจำนวนนี้มีการจ่ายค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับระบบสุขภาพปฐมภูมิจำนวนมากเนื่องจากเกี่ยวข้องตั้งแต่บริการควบคุม ป้องกันโรคในชุมชน ทุกกลุ่มวัย ทุกกลุ่มโรค และเชื่อมโยงกับระบบสุขภาพทุติยภูมิและตติยภูมิอย่างต่อเนื่อง เป็นการดูแลระยะกลางระยะยาว จนถึงการดูแลประคับประคองระยะสุดท้าย

ระบบสุขภาพปฐมภูมิที่ถูกคาดหวังในบทบาทอย่างมาก มีเนื้อหานโยบายจากทุกรัฐมนตรีที่ใช้ถ้อยคำวาทกรรมเฉพาะตัวเปลี่ยนไปทุกผู้นำ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางการคลังสุขภาพที่เห็นชัด ความเห็นจากผู้ปฏิบัติในเขตสุขภาพที่มีทรัพยากรสุขภาพ (แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและบุคลากรสุขภาพทุกประเภท) ต่อประชากรน้อยที่สุดของประเทศไทยให้ภาพที่ชัดเจน (อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ) ว่า ระบบสุขภาพปฐมภูมิที่ทำงานได้ครบทุกกิจกรรมที่พึงประสงค์เป็นผู้ที่ผ่านการขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิตามพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ⁽¹¹⁾ ดังนั้นการยอมรับว่าคุณภาพของระบบสุขภาพปฐมภูมิมีปัจจัยที่อธิบายด้วยทรัพยากรสุขภาพได้ และเกี่ยวข้องกับการคลังสุขภาพที่ควรปรับให้เพิ่มขึ้น (มากกว่าร้อยละ 4.4 ของ GDP) โดยมีสัดส่วนการคลังจากรัฐที่มากกว่าปัจจุบันจึงจะสามารถยกระดับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ และระดับการสนับสนุนอาจยิ่งต้องมากขึ้นหากให้ความสำคัญกับระบบสุขภาพปฐมภูมิลดลง