การเปรียบเทียบการบริหารจัดการและสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ระหว่างกองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิกับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2563

บทคัดย่อ

กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิตั้งขึ้นมาเมื่อปี พ.ศ. 2553 เพื่อให้สิทธิ (คืนสิทธิ) ขั้นพื้นฐานด้านสาธารณสุขแก่บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ เนื่องจากผู้มีสิทธิในพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้ถูกตีความว่าต้องมีสัญชาติไทยเท่านั้น ทำให้บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิไม่ได้รับสิทธิในกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การศึกษาครั้งนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบการบริหารจัดการและสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ระหว่างกองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิกับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อนำผลการศึกษานี้ไปปรับปรุงการบริหารจัดการและชุดสิทธิประโยชน์ต่างๆ โดยใช้วิธีการศึกษาเชิงพรรณนา ประกอบด้วยการทบทวนวรรณกรรมและเอกสารที่เกี่ยวข้อง ผลการศึกษาพบว่า ตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 20 เมษายน 2558 ยังมีกลุ่มเด็กและนักเรียนในสถานศึกษาที่ยังรอการรับรองสถานะบุคคลเพื่อให้ได้รับสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสาธารณสุขกว่า 60,000 คน ที่ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องต้องเร่งดำเนินการในส่วนงบประมาณรายหัวของบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังขาดในส่วนของกองทุนเฉพาะ 7 รายการ รวมทั้งความคุ้มครองเมื่อได้รับความเสียหายจากการได้รับบริการทางการแพทย์ทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการที่บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิยังไม่ได้รับหากเกิดความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ นอกจากนี้ หน่วยบริการในเขตกรุงเทพมหานครมีเพียง 3 แห่ง จึงทำให้การเข้าถึงค่อนข้างยาก และในส่วนของสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์นั้น มีความแตกต่างกัน 33 รายการ จำแนกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ 1) กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิไม่มีการจัดบริการแต่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีการจัดให้บริการ จำนวน 21 รายการ 2) สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ที่เหมือนกันแต่มีการบริหารจัดการที่แตกต่างกันระหว่างสองกองทุน แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท ได้แก่ 2.1) มีสิทธิประโยชน์และวิธีการจ่ายเงินที่เหมือนกันแต่ต่างกันที่อัตราการจ่ายชดเชยให้สถานพยาบาล จำนวน 3 รายการ และ 2.2) มีสิทธิประโยชน์เหมือนกันแต่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีระบบบริหารจัดการเฉพาะขณะที่กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิไม่มีระบบบริหารจัดการเฉพาะ จำนวน 9 รายการ กองทุนประกันสุขภาพบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ มีอุปกรณ์และอวัยวะเทียมจำนวน 227 รายการ ขณะที่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้สิทธิในอุปกรณ์และอวัยวะเทียมจำนวน 316 รายการ ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย ได้แก่ การเพิ่มงบประมาณ สำหรับรายการเฉพาะ การเพิ่มความคุ้มครองผู้เสียหายสำหรับผู้ให้และผู้รับบริการทางการแพทย์ การเพิ่มหน่วยบริการใน กรุงเทพมหานคร การเพิ่มสิทธิประโยชน์ การปรับปรุงการบริหารจัดการ การจัดหาอุปกรณ์และอวัยวะเทียมให้ทัดเทียมกับ กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมทั้งการศึกษาถึงผลลัพธ์การให้บริการ ทั้งการเข้าถึงบริการ ประสิทธิภาพและคุณภาพ และการตีความถึงบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิว่าควรเป็นผู้มีสิทธิในกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือไม่